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| 監察院精油糾正案文 |
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| 壹、被糾正機關：行政院、行政院衛生署。 |
| 貳、案 由： |
| 為政府行政部門未能適時妥善管理薰香精油產品，肇致消費者灼傷意外事件頻傳，嚴重危害消費大眾安全與健康，經核行政院暨該院衛生署在薰香精油產品之管理方面確有諸多疏失之處，爰依法提案糾正由。 |
| 參、事實與理由： |
| 民國（下同）九十二年八月十二、十三日媒體連續報導使用薰香精油引發氣爆，造成嚴重灼傷的受害者及家屬，在財團法人陽光社會福利基金會（下稱陽光基金會）所舉辦記者會中公開陳情，該會指稱各薰香精油廠商大多宣稱其產品具有療效，並已通過經濟部商品檢驗合格，經查尚非實情，惟政府部門並未妥善管理，肇致意外事件仍層出不窮，嚴重危害消費大眾安全與健康云云。本院為釐清案情真相，除向行政院衛生署（下稱衛生署）、經濟部標準檢驗局（下稱標檢局）、行政院消費者保護委員會（下稱行政院消保會）調閱相關資料外，另於九十三年一月十四日約詢衛生署、經濟部主管人員，茲將行政院暨衛生署所涉疏失部分臚列如后： |
| 一、行政院對於消費者使用薰香精油產品接連發生灼傷事件，反應有欠敏捷；又對精油產品分類管理之部會分工未臻周詳、合理，未能發揮統合力量，亟待檢討。 |
| (一)據九十二年八月十一日陽光基金會在記者會中指稱：該會自九十年年底迄九十二年八月短短二年的時間，即接獲十位因精油爆炸燒傷的個案，從四歲的幼童到八十一歲的老翁都因此而飽受燒傷所帶來的身心創痛以及漫長的重建之路。對於前揭消費者使用薰香精油產品接連發生灼傷事件，造成多人受害悲劇之資訊，行政院消保會迨九十二年八月十八日始召開會議研商對策，並依消費者保護法之規定，以行政院名義於同年九月五日指定衛生署為「精油」之中央目的事業主管機關；足見行政院對於消費者受害事件反應有欠敏捷，無論資訊掌握與回應速度均遠遜於民間團體與新聞媒體，又受害者寧願求助於民間團體或訴諸媒體自力救濟，更凸顯出政府相關消費者保護措施不足與申訴管道（消費者服務專線、書面申訴、服務中心）未廣獲民眾信賴，亟待改善。 |
| (二)查大多市售薰香精油主要含約九○％之異丙醇、植物精油五％~八％、水分二％~五％，其中異丙醇係屬「危害物質危害數據資訊資料庫」中之易燃性液體，並據我國物質安全資料表、世界衛生組織IPCS（International
Programme on Chemical Safety）、美國MSDS（Material Safety Data Sheet）等資料顯示，其液體與蒸氣易燃，凡是在密閉空間異丙醇達到百分之二至百分之十二濃度時，遇上熱（火）源就會發生氣爆；對健康危害效應，包括易致刺激、暈眩、噁心、嘔吐、腹瀉等。然查本案接連發生灼傷事件之關鍵在於受害者均係以點火方式使用含高濃度之異丙醇薰香精油而引發燒傷，尚非因使用植物精油而危害健康，因此管理之作為似應朝薰香精油是否得主張療效、是否有主張療效、是否絕對禁止主張療效、倘未主張療效者當如何…等多面向妥為衡酌考量，然行政院消保會徒以「精油產品涉及療效」為由指定衛生署主政，故其指定機關之思慮是否周詳允當，容待商榷。 |
| (三)次查由衛生署邀集召開之薰香精油管理跨部會會議業已規劃將精油依其本質與管理（訂定產品安全規範、執行稽查及業者輔導）屬性、查核分工與處分依據可區分如次： |
１、精油本質不具療效者：（無論其採薰香或非薰香方式）
(１)一般商品：宜歸經濟部主管。
(２)環境用品：宜歸環境保護署主管。
(３)其他使用(如燒香)：宜歸內政部消防署、行政院勞工委員會主管。
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２、精油本質具療效者：（無論其採塗抹或薰蒸噴霧方式，均宜歸衛生署主管）
(１)化粧品：含藥化粧品、一般化粧品。
(２)藥品。
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３、精油產品廣告標示之查核分工與處分依據：
(１)標示、宣稱療效：可由衛生署依據違反藥事法第六十九條規定處分。
(２)標示誇大不實：可由公平交易委員會依據違反公平交易法第二十一條規定處分。
(３)標示不實或不足：可由經濟部依據違反商品標示法第八條規定處分。
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| (四)揆諸前述精油本質不同，其管理屬性、查核分工與處分依據亦迥異，惟衛生署於受命主政後，其他相關部會對於「薰香精油」（此產品在法國銷售之主要用途是環境除臭劑）之管理工作流於被動配合地位，未能積極參與，徒使稽查工作淪為衛生行政機關單獨執行之局面，缺乏其他行政部門之奧援，事倍功半、績效不彰，具見精油產品分類管理之部會分工未臻周詳、合理，行政部門橫向支援整合欠當，允需改善。 |
| 二、有關薰香精油產品之相關檢驗，既有現成之國家標準一六二種足資援引使用，然衛生署迄未研議建立產品驗證制度及明訂產品檢驗機構，無以確保產品品質，殊有未當。 |
(一)查標檢局業已訂定可供管理薰香精油所含成分及輔助器材之CNS標準如次：
１、精油品質及其檢驗標準即有CNS 6346 （ISOR590-1967E）︹巴西擦樹油︺等八十四種。
２、液體燃料及有害雜質規範及其檢驗法即有CNS 4862（ASTM D770）〔異丙醇〕等十五種。
３、對輔助器材管理部分，火災氣爆安全評估：有CNS 13429〔特氏閉杯式閃點試驗法〕等四十六種。
４、包裝及輔助器材：有CNS 11422〔火黏土質可塑耐火材料耐火度試驗法〕等十七種。
５、含醇量檢驗法，依CNS 9178「氣相層析一般檢驗法」所規定之方法測定。
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| (二)次查標檢局已將上開一六二種精油之國家標準及其輔助器材之電子檔資料，提供衛生署張貼於該署『薰香精油專區』網頁，網址為http://www.doh.gov.tw/new
version/薰香精油，以供業者與檢驗機構參考使用。 |
| (三)準此，有關薰香精油產品之相關檢驗，既有標檢局訂定之國家標準一六二種足資援引使用，然衛生署迄未研議規劃建立產品驗證制度及明訂產品檢驗機構，無以確保產品品質，殊有未當。 |
| 三、目前各縣市政府就市售薰香精油產品之列管查核部分，雖已初具成效；惟網站登載薰香精油違規廣告之稽查工作尚有疏漏，核衛生署之督導取締作為，顯未落實。 |
| (一)查衛生署於九十二年九月十五日及九十二年十月三十日函請地方政府加強查察薰香精油及積極宣導，各縣市政府自九十二年八月二十一日至十一月二十日（限期改善以前），計查核二、六四八販賣場所，查獲三二六件產品違規，除依法處罰外，並已督導改善下架。分析其違規情形，已由第一次查核（九十二年八月二十一日至九月二十日）查核一、一０一家數，違規二一三件，違規比率十九•三％，至第三次查核（九十二年十月二十一日至十一月二十日）查核八五四家數，違規二八件，違規比率三•二％。 |
| (二)次查九十二年十一月二十一日至十二月二十日（限期改善後），地方衛生機關查核六三六販賣場所，查獲六十七件產品違規，違規比率十•五％，除依法處罰外，並已督導改善下架。分析其增加原因，係因增加查核標貼方式（如應粘貼牢固，不得浮貼，不易撕除及字體大小規格不得小於「電腦十六號字且需為紅色粗體」），惟九十二年十二月二十一日至九十三年一月二十日，稽查五八五件產品，僅查獲十件產品違規（其中一件為薰香精油無中文標示，其餘九件為純精油宣稱療效），違規比率大幅下降為一•七％，足見目前各縣市政府就市售薰香精油產品之列管查核工作已展現初步行政管理成效。 |
| (三)末查衛生署曾於九十二年十二月五日接獲行政院消保會函囑注意某一網站登載之薰香精油廣告有無涉及療效或誇大不實等違規情事，經該署上網查看後果真發現該網站（http://cheaptop.24cc.com/）刊登並販賣「芳香森林系列香精油」產品廣告屬實，涉及非藥物宣稱療效，判定違反藥事法之規定，乃責由當地衛生局依法處辦。嗣本院亦於九十三年二月中旬以網路搜尋引擎鍵入『精油』關鍵字搜尋結果，發現仍有部分廠商之網站刊登並販賣「精油」產品廣告，涉及非藥物宣稱療效等情事；顯見「精油」產品宣稱療效之違規行為並未澈底禁絕，尤其是網站登載薰香精油違規廣告之稽查工作尚有疏漏，核衛生署之督導取締作為，顯未落實。 |
| 四、衛生署迄未究明歷次消費者使用薰香精油產品發生傷亡事件之確切緣由，亦未彙編相關危害案例報告，無以記取教訓引為鑑戒，防杜同樣災害再度發生，核有疏失。 |
| (一)近年來市面上興起由國外傳入的薰香精油療法，標榜以純植物提煉精油製造，甚至宣稱具有不同之療效，因而廣受消費大眾青睞；然此類點燃式的含異丙醇薰香精油卻在短短的三年間造成了數起嚴重火災、灼傷等傷亡事件，行政院爰指定衛生署為「精油」之中央目的事業主管機關，已如前述。 |
| (二)再者，衛生署雖已密集與各部會協商處理「含異丙醇薰香精油」之相關行政管理作為，並於函復本院時陳稱：已著手蒐集與薰香療法之相關報導及危害案例，提供製作教材，宣導民眾注意云云。然而九十二年十二月三十一日嘉義縣水上鄉卻仍發生精油引燃火警灼傷消費者之案例，且係在本院主動關切之後，該署始洽請嘉義縣衛生局進行訪談；復查陽光基金會業已彙集部分薰香精油之受害案例，然該署卻未據以回溯調查，俾建置更為完整之受害案例資料庫，且該署前揭承諾，亦迄未付諸行動，具見其行事顯欠積極。 |
| (三)綜上，衛生署於受命主政後，並未完全化解消費者因對薰香精油產品的不了解及部分廠商不實廣告的誤導，身陷無辜的幼兒及老人於不可預期危險之中，導致意外傷害依舊發生；核其迄未積極主動究明歷次消費者使用該產品發生傷亡事件之確切緣由，無從釐清發生危害事件真相，亦未彙編相關危害案例報告，無以記取教訓引為鑑戒，防杜同樣災害再度發生，核有疏失。 |
| 五、衛生署未能貫徹實施消費者選用薰香精油產品之安全教育，虛應故事，且宣導內容未妥善規劃、傳播管道不足，無以善盡事前提醒職責，洵有怠失。 |
| (一)按市售薰香精油成分九成以上是異丙醇，基本上就是易燃的危險物品；因部分廠商誇大療效，輕忽警告消費者其潛在危險性的責任，致使消費者未能事先預防而造成引火氣爆意外事件頻傳，故政府自應善盡職責提醒民眾在使用時必定要格外小心，以避免同樣的不幸與遺憾再度發生。 |
| (二)查衛生署曾分別於九十二年九月九日發布新聞，請民眾注意安全使用；同年月十八日於新新聞週刊宣導民眾小心使用；同年月二十四日以公益廣告方式刊登自由時報；並配合陽光基金會拍攝宣導短片（費用由該會支出），由該署安排公益時段播出，提醒民眾小心使用。惟嗣後上開宣導作為卻就此停頓，無法賡續教育廣大消費者充分認清精油潛在的危險成分，防範薰香精油氣爆意外事件之再度發生，核該署未能貫徹實施消費者選用薰香精油產品之安全教育，顯有虛應故事之怠失。 |
| (三)另九十二年十一月二十八日於該署網站建立「薰香精油專區」網頁，陸續建立下列內容：「薰香精油之管理」、「請衛生局加強查核函文」、「精油管理及部會分工一覽表」、「薰香精油產品安全規範」、「薰香精油管理大事紀」等、並鏈結內政部消防署「公共危險物品及可燃性高壓氣體設置標準暨安全管理辦法」，勞工安全衛生法有關「有機溶劑中毒預防規則」、勞工委員會「勞工保險失業給付實施辦法」、以及陽光社會福利基金會網站。惟揆諸該署網站之上開內容側重行政管理層面，對於消費者如何謹慎選用薰香精油產品之安全教育鮮少著墨，助益不多；況且消費者若無電腦、不懂得操作上網技巧、或不知道該「薰香精油專區」之網址，如何獲得上開資訊，不無疑慮。 |
| (四)綜上，衛生署對於消費者選用薰香精油產品之安全教育，並未分門別類清楚告知消費者在購買前、購買時、使用時、使用發生問題後應行注意事項，足見其宣導內容未妥善規劃，又該署當前宣導作為僅仰賴其網站所建立「薰香精油專區」網頁，教育傳播管道不足，難以普及全民，無以善盡事前提醒職責，突顯其輕忽怠慢於民眾之安全教育宣導工作，洵有怠失。 |
| 據上論結，政府行政部門未能適時妥善管理薰香精油產品，肇致消費者灼傷意外事件頻傳，嚴重危害消費大眾安全與健康，經核行政院暨該院衛生署在薰香精油產品之管理方面確有上述諸多疏失之處；爰依監察法第二十四條之規定，予以提案糾正。 |
